FORMULARIO ELECTRÓNICO DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE -FEIC-

CÓDIGO: CUM-FR-011 · VERSIÓN: 00 · ← Volver al listado

Fecha

Venta asociada

Empresa

Proyecto

Venta

1. Lugar

1.1 País

1.2 Departamento

1.3 Municipio

2. Información del cliente

2.1 Primer apellido

2.2 Segundo apellido

2.3 Apellido de casada

2.4 Primer nombre

2.5 Segundo nombre

2.6 Otros nombres

2.7 Fecha de nacimiento

2.8 Nacionalidad

2.9 Otra nacionalidad

2.10 País de nacimiento

2.11 Departamento de nacimiento

2.12 Municipio de nacimiento

2.13 Condición migratoria (cuando aplique)

Otra (especifique)

2.14 Sexo

M F

2.15 Estado civil

2.16 Profesión u oficio

2.17 Tipo de documento

2.17.1 Número de identificación

2.17.2 País de emisión (pasaporte)

2.18 NIT

2.19 Teléfono

2.20 Otro teléfono (opcional)

2.21 Correo electrónico

2.22 Dirección particular completa

País

Departamento

Municipio

3. Declaración PEP - CPE cliente

3.1 El cliente es Persona Expuesta Políticamente (PEP) Sí No

3.2 Tiene parentesco o es asociado cercano a un PEP Sí No

3.3 Es Contratista o Proveedor del Estado (CPE) Sí No

4. Actuación

El cliente actúa en nombre propio Sí No

4.1 Calidad con que actúa

5. Información del representante

5.1 Primer apellido

5.2 Segundo apellido

5.3 Apellido de casada

5.4 Primer nombre

5.5 Segundo nombre

5.6 Otros nombres

5.8 Fecha de nacimiento

5.9 Nacionalidad

5.10 Otra nacionalidad

5.11 País de nacimiento

5.12 Departamento de nacimiento

5.13 Municipio de nacimiento

5.14 Condición migratoria

Otra (especifique)

5.15 Sexo

M F

5.16 Estado civil

5.17 Profesión u oficio

5.18 Tipo de documento

5.18.1 Número de identificación

5.18.2 País de emisión (pasaporte)

5.19 NIT

5.20 Teléfono

5.21 Otro teléfono

5.22 Correo electrónico

5.23 Dirección particular completa

País

Departamento

Municipio

6. Declaración representante legal PEP - CPE

6.1 El representante es PEP Sí No

6.2 Tiene parentesco o es asociado cercano a un PEP Sí No

6.3 Es Contratista o Proveedor del Estado (CPE) Sí No

7. Información económico-financiera del solicitante 7.1 Monto mensual aproximado de ingresos, considerando todas sus actividades (Q)

Indicar monto (Q)

7.2 Propósito de la relación de negocios

8. Perfil económico y transaccional

Tipo de perfil

Perfil inicial Actualización

8.2 Fecha

8.1 Tipo de ingreso (marque todos los que apliquen)

8.3 Negocio propio

8.3.1 Nombre comercial

8.3.2 Fecha de inscripción en el registro

8.3.3 Principal actividad económica

8.3.4 Patente – Número

Folio

Libro

8.3.5 Dirección completa del negocio

País

Departamento

Municipio

8.3.6 Moneda de ingresos

8.3.7 Monto aprox. de ingresos en Q

8.4 Relación de dependencia

8.4.1 Sector

8.4.2 Nombre del empleador

8.4.3 Principal actividad económica del empleador

8.4.4 Puesto que desempeña

8.4.5 Dirección completa de la empresa o institución

País

Departamento

Municipio

8.4.6 Moneda de ingresos

8.4.7 Monto aprox. de ingresos en Q

8.5 Otros ingresos – Actividades profesionales

8.5.2 Especificar la actividad

8.5.3 Moneda

8.5.4 Monto aprox. en Q

8.6 Otros ingresos – Manutención

8.6.2 Especificar quién provee la manutención

8.6.3 Moneda

8.6.4 Monto aprox. en Q

8.7 Otros ingresos – Rentas (ganancias)

8.7.2 Especificar la procedencia de las rentas

8.7.3 Moneda

8.7.4 Monto aprox. en Q

8.8 Otros ingresos – Jubilación

8.8.2 Entidad por la cual se ha jubilado

8.8.3 Moneda

8.8.4 Monto aprox. en Q

8.9 Otros ingresos – Otra fuente

8.9.2 Especificar otra fuente de ingresos

8.9.3 Moneda

8.9.4 Monto aprox. en Q

9. Documentos que se deben anexar

9.2.1 Fotocopia legible del documento de identificación del solicitante 9.2.2 Declaración de productos y servicios a solicitar 9.2.3 Declaración de otros firmantes (cuando aplique) 9.2.4 Declaración de Personas Expuestas Políticamente (cuando aplique) 9.2.5 Fotocopia de identificación de los firmantes (cuando aplique) 9.2.6 Extranjeros: identificación y documento de condición migratoria 9.2.7 Recibo de agua, luz o teléfono que registre la dirección 9.2.8 Negocio propio: patente de empresa e inscripción en la SAT

9.1 Información adicional / observaciones (indique el numeral)

10. Obligaciones del solicitante

10.1 Doy FE de la información consignada en el formulario y autorizo a la Persona Obligada para verificar los datos proporcionados.

10.2 Me comprometo a informar de inmediato y colaborar con la Persona Obligada para actualizar la información cuando se produzcan cambios en los datos proporcionados, a requerimiento de la Persona Obligada, o cuando se produzca un cambio significativo en el movimiento de fondos reportado.

Acepto las declaraciones anteriores

Código del empleado que asistió

Código de quien autoriza la operación

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